Vulvodinia

La clasificación de la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD, 2015) agrupa el dolor vulvar crónico como «vulvodinia» cuando persiste ≥3 meses, con o sin factor desencadenante identificable, y tras descartar infección activa, dermatosis inflamatoria, neoplasia y causas neurológicas estructurales. La vestibulodinia provocada (antes «vulvar vestibulitis») se caracteriza por alodinia al contacto en el vestíbulo (penetración, tampones, tacto). Revisiones en PubMed estiman prevalencia 8–16% según definición y población. El mecanismo propuesto combina hipersensibilización periférica, disfunción del piso pélvico (hipertonía + falta de coordinación) y factores psicosociales (evitación, miedo al dolor, impacto en pareja).

Si tienes dolor con la penetración, el uso de tampones o el tacto en la entrada vaginal desde hace meses, agenda ginecología o medicina sexual con esta pregunta: «¿Encajo en vulvodinia o vestibulodinía provocada según ISSVD, y qué descartaron (candidiasis recurrente, liquen, herpes, neuropatía)?» Lleva calendario de síntomas (intensidad 0–10, desencadenantes, relación con ciclo). Pide examen con algodón en puntos del vestíbulo (cotton swab test) si no se hizo. Evita autodiagnóstico solo con «infección» sin cultivo o biopsia cuando el cuadro es crónico.

La revisión Cochrane «Physical therapies for provoked vestibulodynia» (búsqueda hasta 2019, actualización 2021) incluyó 12 ensayos controlados (≈575 participantes) de fisioterapia pélvica, biofeedback, dilatadores y combinaciones. El desenlace primario fue reducción de dolor (escalas validadas) y función sexual (p. ej. FSFI). La conclusión fue que la fisioterapia puede ser efectiva frente a control, pero la certeza es baja a moderada por riesgo de sesgo, tamaños muestrales pequeños y protocolos distintos (número de sesiones 6–20, duración 8–24 semanas). Los mecanismos propuestos: reducir hipertonía del elevador del ano y obturador interno, mejorar propiocepción, desensibilización gradual con dilatadores y educación en relajación.

Si el diagnóstico es vestibulodinía provocada, pregunta por derivación a fisioterapeuta con formación en piso pélvico (no solo «Kegel» genérico). Objetivo inicial: 1–2 sesiones semanales durante 8–12 semanas, más ejercicios en casa documentados. Lleva a la consulta: «¿El plan incluye biofeedback, relajación y progresión con dilatador, o solo contracciones?» Registra dolor 0–10 antes y después de cada sesión. En LatAm, busca referencias en sociedades de uroginecología o fisio pélvica; el costo suele ser menor que años de neuromoduladores sin rehabilitación.

La lidocaína tópica al 5% es una de las terapias más estudiadas para vestibulodinía provocada. Revisiones en PubMed y PMC reportan ensayos controlados donde la aplicación en vestíbulo (20–30 minutos antes de actividad sexual o tacto programado, o uso nocturno en algunos protocolos) reduce puntuaciones de dolor en algodón y mejora tolerancia a penetración en un subgrupo. No está aprobada por FDA con indicación específica «vulvodinia», pero se usa off-label con respaldo en guías de sociedades. Efectos locales: irritación leve, sensación de ardor transitorio; riesgo de reacción alérgica a anestésicos tipo amida es bajo pero documentado.

Si tu médico sugiere lidocaína, acuerda pauta escrita: cantidad (p. ej. 1–2 g), zona (solo vestíbulo), tiempo de contacto y si enjuagas antes de relación. Usa lubricante compatible después si hay sequedad. Si hay pareja, comenta transferencia del anestésico (preservativo o esperar absorción). Si no hay mejora en 6–8 semanas con uso correcto, revalora diagnóstico (espasmo, endometriosis profunda, infección) antes de subir a sistémicos.

Cuando fisioterapia y tópicos no bastan, las guías en revisiones PubMed/PMC sugieren neuromoduladores: amitriptilina (a menudo 10–25 mg al inicio, hasta 75 mg nocturnos), gabapentina (300–3600 mg/día divididos) o pregabalina (75–300 mg/día). Los RCT son heterogéneos; una revisión sistemática reporta que un 40–60% de pacientes alcanza reducción clínicamente relevante del dolor (≥2 puntos en escala 0–10 o equivalente), pero con efectos adversos frecuentes: somnolencia 20–35%, boca seca, aumento de peso, mareo. No hay fármaco aprobado por FDA solo para vulvodinia; el uso es off-label basado en ensayos pequeños y experiencia en dolor neuropático.

Antes de aceptar amitriptilina o gabapentina, pregunta: «¿Cuál es la dosis inicial y el calendario de escalada? ¿Cuántas semanas hasta reevaluar?» Pide revisión de fármacos que empeoran sequedad vulvar (antihistamínicos, algunos anticonceptivos). Si tienes depresión o insomnio concomitantes, la amitriptilina en dosis bajas puede ser doble beneficio; si conduces o trabajas con maquinaria, prioriza titulación lenta de gabapentina. No combines con alcohol en dosis altas. Registra dolor y efectos adversos semanalmente.

Una consulta útil de vulvodinia ordena: (1) duración ≥3 meses; (2) mapa de dolor (vestíbulo vs generalizado); (3) resultado de cotton swab test; (4) cultivo/biopsia si hay erosiones, placas o sangrado; (5) evaluación de piso pélvico (hipertonía, dolor a la palpación interna). Sin esto, se recetan gabapentina o cremas al azar con alta tasa de abandono. Revisiones en PMC enfatizan abordaje biopsicosocial: dolor, evitación, deseo sexual y dinámica de pareja.

Esta semana escribe: inicio del dolor, desencadenantes (penetración, ropa ajustada, bicicleta), tratamientos ya probados (antifúngicos, esteroides, lubricantes), escala 0–10 actual. Agenda especialista. Si no hay fisioterapia pélvica disponible, pregunta por tele-rehabilitación o programa documentado en casa mientras esperas cita.

Deriva a centro de dolor pélvico o ginecología especializada si tras 3–6 meses de fisioterapia + tópico + neuromodulador bien conducido el dolor sigue ≥7/10 o impide cualquier penetración. Otras líneas en investigación (inyecciones, bloqueos, neuromodulación) tienen evidencia limitada en PubMed. Sospecha de endometriosis si dolor profundo cíclico + dismenorrea — la vulvodinia puede coexistir. Cochrane no respalda cirugía vestibular de rutina; vestibulectomía es reservada a casos muy seleccionados en series pequeñas.

Si ya llevas 2 fármacos sin beneficio, pide reevaluación con segundo examen y consideración de dolor muscular (trigger points). Pregunta: «¿Hay indicación de terapia sexual con terapeuta certificado?» No aceptes «es solo estrés» sin plan estructurado. Lleva lista de medicamentos actuales para revisar sequedad y libido.