Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es heterogéneo: pacientes con predominancia de episodios maníacos requieren estrategias distintas a los con predominancia depresiva, y los con ciclación rápida o con estados mixtos otras aún. Las guías CANMAT/ISBD (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments / International Society for Bipolar Disorders) — entre las más usadas globalmente — actualizadas 2023 con re-revisión 2025-2026, recomiendan primera línea de mantenimiento por perfil. Para bipolar I con predominancia maníaca: lithium, divalproex, quetiapina, aripiprazol, asenapina. Para bipolar I con predominancia depresiva: lithium, lamotrigina, quetiapina, lurasidone (adjunto). Para bipolar II con depresión predominante: quetiapina, lithium, lamotrigina. Cariprazine: primera línea para ambos polos (única molécula con esa designación). Combinaciones primera línea: quetiapina o aripiprazol con lithium o divalproex. La elección concreta depende también de efectos adversos tolerables (lithium: tremor, polidipsia/poliuria, peso, tiroides; valproato: peso, alopecia, teratogenicidad; quetiapina: peso, sedación, metabólico; lamotrigina: rash; lurasidone: akatisia, prolactina; cariprazine: akatisia).

Si tienes trastorno bipolar y estás en monoterapia con UN fármaco que NO está en la lista de primera línea (ej. solo antidepresivo, solo benzodiazepina), conversa con tu psiquiatra sobre revisión del plan. Los antidepresivos en monoterapia están NO recomendados (riesgo de viraje maníaco, ciclación). Si tu predominancia es depresiva y tomas solo lithium: agregar lamotrigina o quetiapina puede mejorar control. Si tu predominancia es maníaca y los episodios son frecuentes a pesar de mantenimiento: considerar combinación (lithium + atipico) o switch. Si tomas lithium: confirmar niveles a 0.6-1.0 mEq/L, función renal anual, TSH semestral. Si tienes deseos de embarazo (mujeres): conversa con psiquiatra reproductivo — valproato CONTRAINDICADO (teratogénico, neurotoxicidad fetal), lithium se asocia con riesgo cardíaco fetal (Ebstein, modesto), lamotrigina es opción más segura para embarazo. Si nunca te han evaluado: el dx requiere historia clínica detallada (no solo cuestionario), preferentemente con psiquiatra con experiencia en trastornos del ánimo.

El trastorno bipolar tiene alto riesgo de suicidio: ~10-15% de mortalidad por suicidio en cohortes históricas, ~30 veces el riesgo poblacional general. La mayoría de los suicidios ocurren en fase depresiva o estado mixto. Lithium, conocido como estabilizador del ánimo desde 1949, tiene una característica única no compartida con otros fármacos: reduce riesgo de suicidio y de intento de suicidio independientemente del control de episodios. Meta-análisis Cipriani 2013 (BMJ): lithium asociado con 60% reducción de suicidios completados y 70% reducción de intentos en bipolar y depresión unipolar. Efecto presente incluso en pacientes que aún experimentan recaídas afectivas — sugiere mecanismo independiente de la estabilización del ánimo. Hipótesis: lithium reduce impulsividad agresiva, modula serotonina, posible efecto neuroprotector.

Si tienes trastorno bipolar e historia de ideación suicida, intento previo, o familiar de primer grado con suicidio: lithium debería ser considerado fuertemente en tu plan, idealmente como monoterapia o componente de combinación. Conversación con tu psiquiatra. Si toleras lithium pero el psiquiatra está considerando cambiarlo por otro estabilizador 'más cómodo': si tienes alto riesgo de suicidio, vale la pena pesar la pérdida del efecto anti-suicidio. Lithium NO sustituye intervención de crisis si hay riesgo agudo (admisión hospitalaria, contacto crisis line, soporte familiar inmediato), pero es protector a mediano-largo plazo. Niveles terapéuticos: 0.6-1.0 mEq/L mantenimiento (algunos perfiles toleran/requieren 0.8-1.2). Niveles muy bajos (<0.4) probablemente no dan efecto anti-suicidio completo. Monitoreo: nivel lithium cada 3 meses, función renal anual, TSH semestral, calcio (riesgo hiperparatiroidismo crónico). Hidratación, evitar AINE crónicos (elevan nivel), advertir a otros médicos del fármaco (interacciones múltiples).

La ketamina IV y la esketamina nasal funcionan rápido (horas a días) en depresión bipolar resistente a múltiples líneas. Datos del mundo real muestran 39% de respuesta clínica (≥50% de mejora en escalas de depresión) y 13.2% remisión completa tras una serie aguda. El efecto es real pero modesto, no el milagro que el marketing inicial sugirió. Y hay un asterisco crítico: durante la fase aguda nadie desarrolló manía, pero en mantenimiento con ketamina continuada, 28.9% de los pacientes desarrollaron síntomas hipomaníacos o maníacos.

Si tienes depresión bipolar resistente (≥2 líneas fallidas) y tu psiquiatra propone ketamina IV o esketamina nasal: pregunta explícitamente sobre el plan de monitoreo de hipomanía durante mantenimiento. La fase aguda parece segura, pero el seguimiento prolongado en cerca de un tercio genera viraje. Una conversación clave: ¿cuál es el protocolo de descontinuación si aparece hipomanía? Si tu psiquiatra no tiene plan claro de respuesta a esa pregunta, busca segunda opinión antes de empezar.