Sobrepeso y obesidad

Durante años, la comparación entre tirzepatide (Zepbound/Mounjaro, Eli Lilly) y semaglutide (Wegovy/Ozempic, Novo Nordisk) se hacía indirectamente — comparando resultados de trials separados (SURMOUNT vs STEP) con poblaciones distintas. SURMOUNT-5 cambió esto: primer trial head-to-head Phase 3 entre los dos, mismo protocolo, misma randomización. 751 adultos con obesidad (BMI ≥30) o sobrepeso (BMI ≥27) + comorbilidad relacionada, sin diabetes tipo 2, aleatorizados a tirzepatide titulado hasta dosis máxima tolerada vs semaglutide titulado hasta 2.4 mg semanal. Outcome primary: pérdida de peso a 72 semanas. Resultado: tirzepatide 20.2% vs semaglutide 13.7%, diferencia 6.5 puntos absolutos (p<0.001). Outcomes secundarios consistentes: % de pacientes que lograron pérdida ≥15% (64.6% vs 40.1%), ≥20% (47.7% vs 25.3%), mejores parámetros metabólicos en tirzepatide.

Si estás considerando GLP-1 o GIP/GLP-1 para obesidad y tienes acceso a ambos: tirzepatide tiene ventaja de eficacia documentada en head-to-head. Sin embargo, factores prácticos importan: costo (semaglutide ~USD 250-400/mes en LatAm, tirzepatide ~USD 800-1.100), tolerancia (algunos pacientes toleran mejor uno que otro), disponibilidad (semaglutide más ampliamente disponible). Si ya estás con semaglutide y respondiste bien (pérdida ≥10%): seguir es razonable, no es obligatorio cambiar a tirzepatide solo por el head-to-head. Si llevas 6 meses con semaglutide a dosis máxima y pérdida es subóptima (<5%): conversa con tu médico sobre switch a tirzepatide. Para nuevos inicios: tirzepatide es razonable primera elección si presupuesto lo permite. Cobertura por seguros: variable; documentar BMI, comorbilidades y intentos previos mejora chances de aprobación. Importante: el medicamento NO sustituye lifestyle — funciona mejor con dieta razonable + actividad física + cambios conductuales sostenidos.

El cambio conceptual de 2024-2026 es importante: obesidad NO se trata 'para verse mejor' — se trata porque modifica trajectory de múltiples enfermedades graves. Trial SELECT (Lincoff 2023, NEJM): semaglutide 2.4 mg en adultos con sobrepeso/obesidad + ASCVD establecida (sin DM), n=17.604, 39 meses follow-up, reducción 20% en composite MACE (CV death + IM no fatal + ictus no fatal). Trial SUMMIT: tirzepatide en HFpEF + obesidad reduce 38% mortalidad CV o empeoramiento IC. Trial STEP-HFpEF: semaglutide mejora síntomas y capacidad funcional en HFpEF + obesidad. Trial SURMOUNT-OSA: tirzepatide en apnea obstructiva del sueño + obesidad reduce AHI ~55% y aproximadamente 50% lograron eliminar diagnóstico clínico de apnea moderada-severa. Trial SYNERGY-NASH: tirzepatide en MASH biopsia-confirmada con resolución 62-75%. Trial FLOW (semaglutide en ERC diabética): reducción 24% en composite renal. La señal es consistente: tratar obesidad significativa con GLP-1/GIP modifica curso de comorbilidades vinculadas, no solo el peso.

Replantear la conversación con tu médico si tienes obesidad significativa (BMI ≥30) o sobrepeso (≥27) + comorbilidad. NO es 'baja de peso por estética', es 'reducir riesgo de enfermedad CV / IC / hígado / sueño / riñón'. Inventario rápido de comorbilidades a chequear: presión arterial, perfil lipídico + ApoB, HbA1c o glucosa ayuno, función renal (creatinina, eGFR, microalbuminuria), pruebas función hepática + FibroScan si elevadas, polisomnografía si síntomas de apnea, ecocardiograma si síntomas de IC o disnea de esfuerzo. Si tienes obesidad + ≥2 de las comorbilidades anteriores: el caso para GLP-1/tirzepatide es robusto. Si solo tienes obesidad sin comorbilidades: la indicación sigue siendo válida pero la urgencia es menor; lifestyle estructurado primera línea con seguimiento. Bariátrica sigue siendo opción para BMI ≥40 o ≥35 con comorbilidades — bypass gástrico o gastrectomía vertical (sleeve), pérdida ~25-35% sostenida a 5+ años, mejores outcomes CV en metaanálisis grandes que farmacológico solo (cohortes históricas, sin trial RCT directo).