Semana W23 Neuropatía periférica: duloxetina sigue como único fármaco con evidencia robusta en CIPN, ácido alfa-lipoico tiene evidencia variable, y la diferenciación etiológica define el algoritmo terapéutico

Trial Smith 2013 (JAMA, n=231): duloxetina 60 mg/día vs placebo en CIPN — 59% reducción dolor cualquier magnitud vs 38% placebo, reducción ≥30% en 33% vs 17% — único con evidencia consistente

Evidencia ●●●●● · RCT positivo + ASCO recommendation + revisión sistemática

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN, chemotherapy-induced peripheral neuropathy) es complicación frecuente y persistente: ~30-40% de pacientes tratados con taxanos (paclitaxel, docetaxel), platinos (cisplatino, oxaliplatino), vinca alkaloides (vincristina), bortezomib, y otros agentes neurotóxicos desarrollan CIPN. Presentación típica: parestesias, dolor, hipersensibilidad, debilidad simétrica distal en glove-and-stocking pattern. Mecanismo: daño axonal directo + alteración mitocondrial + sensibilización del sistema nervioso central. Persistencia: 30-50% de pacientes tienen síntomas persistentes a 6+ meses post-tratamiento. Tratamiento: ASCO (American Society of Clinical Oncology) revisión sistemática 2014 (actualizada 2020, 2024) identifica que ÚNICAMENTE duloxetina tiene evidencia robusta en RCT para CIPN. Trial Smith 2013 (JAMA): n=231 pacientes con CIPN dolorosa post-taxano o platino, duloxetina 30 mg x1 sem → 60 mg/día. Reducción dolor ≥30%: 33% (duloxetina) vs 17% (placebo). Otros fármacos (gabapentina, pregabalina, amitriptilina, nortriptilina, lamotrigina, ácido alfa-lipoico, acetyl-L-carnitine) NO mostraron eficacia en trials controlados.

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Si tienes CIPN dolorosa post-quimioterapia (durante o después): duloxetina 30 mg/día x1 sem → 60 mg/día es primera línea. Mecanismo: SNRI (inhibe recaptación serotonina y noradrenalina), modula vías descendentes inhibitorias del dolor. Efectos adversos: náusea (común al inicio, mejora en 2-3 sem), boca seca, sudoración, somnolencia, posible elevación PA. Iniciar con dosis baja y subir. Si CIPN no dolorosa (parestesias, entumecimiento) sin dolor significativo: duloxetina no está claramente indicada — manejo con neurorehabilitación, fisioterapia, prevención de lesiones (ej. revisar pies si pérdida sensorial), reducir factores de riesgo concurrentes. Si tienes CIPN refractaria a duloxetina: opciones limitadas — añadir gabapentina o pregabalina (eficacia menor en CIPN pero opción), parches lidocaína 5% tópica, capsaicina 8% parche (sesiones), ATC tricíclicos baja dosis (amitriptilina 25-50 mg PM aunque evidencia trial limitada en CIPN específicamente). EVITAR opioides crónicos por riesgo dependencia + eficacia limitada en dolor neuropático. Acupuntura: evidencia mixta pero opción adicional en algunos. Si tienes CIPN persistente >12 meses post-quimio: muchos pacientes tienen mejoría parcial espontánea hasta 1-2 años post-fin de quimio. Recursos: clínica de dolor multidisciplinaria si dolor refractario impacta calidad de vida.

Detalle técnico

Trial Smith 2013 (JAMA, n=231): primera mitad randomización a duloxetina 30 mg/día x1 sem → 60 mg/día x4 sem, vs placebo; segunda mitad crossover. Outcome: cambio en escala dolor (Brief Pain Inventory) a 5 semanas. Duloxetina superior con magnitud clínicamente meaningful. ASCO 2020 recomendación clínica: 'duloxetine should be offered to patients with CIPN'. Otros tratamientos evaluados en RCTs (negativos en CIPN específicamente): pregabalina 300 mg (Mishra 2017), gabapentina (Rao 2007), lamotrigina (Rao 2008), nortriptilina (Kautio 2009), amitriptilina varios trials. Mexiletina, oxcarbazepina, topiramato: trials pequeños mixtos. Acetil-L-carnitina: trial CONCERN (n=409) negativo. Ácido alfa-lipoico: evidencia variable, ALADIN trials en neuropatía diabética positivos pero CIPN específicamente limitada. Goserelina, glutamate, glutathione, vitamina E preventivos: meta-análisis ASCO no apoyo para uso clínico. Topical lidocaine 5% patches: opción para localized dolor neuropático, tolerabilidad excelente, eficacia modesta en trials. Capsaicina 8% patch: única aplicación trimestral, evidencia en post-herpetic neuralgia, ensayos en CIPN limitados pero opción. Para neuropatía diabética dolorosa: pregabalina (Lyrica) 150-600 mg/día divididos, gabapentina 1.800-3.600 mg/día, duloxetina 60-120 mg/día. Diferencia mecanística: CIPN tiene mayor componente de daño axonal directo + neuroinflamación; diabética tiene mecanismos mixtos (metabólico, vascular, oxidativo). Por eso algoritmos no son universales. Prevención CIPN: ningún agente con evidencia robusta para prevención (vitamin E, glutathione no apoyados). Estrategia más útil: monitoreo durante quimio, reducción de dosis preventiva si síntomas tempranos, switch a régimen menos neurotóxico si severo.

Fuentes: [1] [2] [3] [4] [5]