Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF, FE ≥50%) ha sido la 'hija menos atendida' de la cardiología por décadas: representa la mitad de los pacientes con IC, asocia obesidad/diabetes/hipertensión en alta proporción, y hasta hace poco tenía pocas opciones farmacológicas con beneficio mortalidad probado. La obesidad fenotípica de HFpEF se asocia con expansión de tejido adiposo epicárdico, inflamación sistémica, sobrecarga circulatoria, disfunción microvascular coronaria. Trial SUMMIT (Loomba 2024, NEJM) cambió el panorama: 731 pacientes con HFpEF + BMI ≥30, aleatorizados a tirzepatide hasta 15 mg semanal vs placebo, follow-up median 104 semanas. Outcomes: composite primary (mortalidad CV + empeoramiento IC) HR 0.62 (-38%, p=0.026); hospitalización por IC HR 0.54 (-46%); calidad de vida KCCQ-CSS +6.9 puntos (Δ clínicamente significativo es ≥5). Pérdida de peso: -13.9% a 52 semanas. Tirzepatide también redujo masa ventricular izquierda, tejido adiposo epicárdico, inflamación sistémica. Es decir, no es solo 'peso' — es modificación de fisiopatología cardíaca.

Si tienes diagnóstico de HFpEF + obesidad (BMI ≥30): la conversación con tu cardiólogo debería incluir tirzepatide. Standards of Care ADA 2026 y guías ACC/AHA en proceso de actualización incorporan tirzepatide para este perfil. Costo en LatAm: USD 800-1.100/mes, cobertura por seguros variable, requiere indicación documentada. Si tienes HFpEF SIN obesidad significativa: tirzepatide NO está indicado (todos los pacientes en SUMMIT tenían BMI ≥30). Para HFpEF sin obesidad la base sigue siendo SGLT2 (empagliflozin/dapagliflozin) + diurético si congestión + ahora también finerenone (FINEARTS-HF). Si tienes HFpEF + obesidad pero solo metformina/lifestyle: la actualización es importante — tirzepatide cambia trajectory CV, no es solo herramienta de peso. Consideraciones prácticas: titulación lenta para minimizar GI (náusea, diarrea), monitoreo de hipovolemia si tomas diurético en alta dosis (puede requerir reducción), seguimiento glucémico aunque no tengas DM2.

Los antagonistas de receptor mineralocorticoide (MRA) — espironolactona y eplerenona, ambos esteroideos — son pilar del tratamiento de IC con fracción de eyección reducida (HFrEF, FE <40%) desde RALES (1999) y EMPHASIS-HF (2011). Pero en HFpEF, los trials con MRA esteroideos eran ambiguos: TOPCAT (espironolactona) mostró señal sin alcanzar significancia primary, complicado por concerns de adherencia en algunas regiones. Finerenone es un MRA no-esteroideo con perfil distinto: mayor selectividad por receptor mineralocorticoide vs esteroideos (que también afectan progesterona, andrógenos), distribución tisular distinta (más cardiaco/renal vs renal predominante), menor incidencia de hiperkalemia significativa. Trial FINEARTS-HF (Solomon 2024, NEJM): 6.001 pacientes con IC + FE >40% (HFmrEF y HFpEF), aleatorizados a finerenone vs placebo, follow-up median 32 meses. Outcome primary composite (worsening HF + CV death): HR 0.84 (-16%, p<0.001), driven principalmente por reducción de eventos worsening HF. Mortalidad CV no difirió significativamente. Hiperkalemia >5.5 mmol/L: más común con finerenone pero manejable.

Si tienes HFmrEF (FE 41-49%) o HFpEF (FE ≥50%) NYHA II-IV con elevación de péptido natriurético: ahora finerenone es opción terapéutica formal. Combinación contemporánea recomendada para HFpEF/HFmrEF: SGLT2 (empagliflozin 10 mg o dapagliflozin 10 mg) + finerenone (20-40 mg según función renal) + diurético de asa si congestión + si BMI ≥30 considerar tirzepatide. Si tienes enfermedad renal diabética: finerenone ya estaba aprobado por FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD; ahora doble indicación si coexisten ERC + IC. Monitoreo: control de potasio basal antes de iniciar (no usar si K >5.0), 1 mes después de inicio y dosis escalada, periódicamente. Reducir dosis si eGFR cae <30 mL/min/1.73m². Costo en LatAm: USD 80-150/mes, cobertura variable. Si tienes HFrEF (FE <40%): los MRA esteroideos (espironolactona, eplerenona) siguen siendo primera línea por costo y experiencia; finerenone es opción si hay intolerancia (ginecomastia con espironolactona) o ERC severa.