Insomnio crónico

Hasta hace pocos años, el problema central del insomnio crónico era que el tratamiento con mejor evidencia (terapia cognitivo-conductual para insomnio, CBT-I) tenía acceso muy limitado: pocos terapeutas entrenados, costos altos, esperas largas. La FDA aprobó en 2025 SleepioRx, una versión digital totalmente automatizada (no terapeuta humano en vivo) de CBT-I. La evidencia clave: gains sostenidos a 6 meses, eficacia equivalente a CBT-I presencial. La aprobación FDA significa que es prescription-grade — no es una app más de bienestar. Hay otros programas similares en desarrollo o disponibles internacionalmente: Sleepio (UK NHS), Somryst, ShutEye, Sleep Reset.

Si llevas más de 3 meses con insomnio (criterio de cronicidad), el camino correcto NO es 'probar pastillas para dormir' como primera opción — es CBT-I. Hoy puedes acceder a CBT-I digital incluso sin terapeuta humano. En EEUU: SleepioRx con receta. En LatAm: aplicaciones como Sleepio, Insomnia Coach (gratis, VA US), ShutEye disponibles. El protocolo típico es 4-8 semanas de programa autodirigido con módulos diarios cortos. Empezá con cualquiera de estas antes de pedir hipnóticos.

La melatonina es probablemente el suplemento más usado para dormir mal. La recomendación popular (0.5 a 3 mg, tomada 30 min antes de acostarse) es lo que viene en las cajas de los suplementos comerciales. El meta-análisis dosis-respuesta más reciente revela algo distinto: la eficacia clínica pico está en 4 mg/día, y el timing óptimo es ~3 horas antes del bedtime deseado (no 30 min). Por qué: la melatonina funciona principalmente como sincronizador del reloj biológico, no como sedante directo. Tomarla 3 horas antes adelanta la fase circadiana; tomarla 30 min antes solo aprovecha un pico breve que en muchos casos llega tarde.

Si estás tomando melatonina sin efecto significativo, considera ajustar: dosis a 3-5 mg (no 0.5-1 mg), timing a 3 horas antes del bedtime deseado (no 30 min). Importante: melatonina es más útil para problemas de fase circadiana (jet lag, trabajo por turnos, delayed sleep phase) que para insomnio común. Si tu insomnio es 'me cuesta dormir' o 'me despierto en medio de la noche', melatonina probablemente no es tu mejor herramienta. Si tu insomnio es 'mi reloj está corrido' (te quedas hasta tarde por mucho que intentes), allí sí ayuda significativamente.

Los antagonistas duales del receptor de orexina (DORAs) son una clase relativamente nueva de hipnóticos con mecanismo distinto a benzo y Z-drugs (zolpidem, eszopiclone). En vez de potenciar GABA inhibitorio, bloquean la señal de orexina que mantiene el cerebro despierto. Tres aprobados FDA: suvorexant (Belsomra, 2014), lemborexant (Dayvigo, 2019), daridorexant (Quviviq, 2022). El meta-análisis red 2025 (Translational Psychiatry) compara los tres y muestra que daridorexant es superior en tiempo total de sueño subjetivo. Ventajas clave de los DORAs vs benzo/Z-drugs: menos tolerancia significativa, menos rebound al discontinuar, menor riesgo de dependencia, perfil cognitivo mejor para adultos mayores.

Si CBT-I sola no fue suficiente y tu médico está considerando farmacoterapia, vale preguntar específicamente por DORAs como primera línea farmacológica en lugar de Z-drugs o benzo. Ventajas para tu caso: bajo riesgo de dependencia (importante si el insomnio es a largo plazo), menor rebound al discontinuar, mejor perfil cognitivo al día siguiente. Costo: alto en LatAm (importados, no genéricos aún). Disponibilidad en Chile: limitada vía Cenabast o importación directa. Si el costo es prohibitivo, las alternativas más económicas con perfil razonable son trazodona (off-label) o doxepina en baja dosis (3-6 mg).

Los Z-drugs (zolpidem/Stilnox, eszopiclone, zopiclone) y las benzodiazepinas (clonazepam, alprazolam, diazepam) son comunes en recetas para dormir. La evidencia es contundente: están indicados solo para uso a corto plazo (<4 semanas). Más allá de eso, riesgo de tolerancia, dependencia, rebote al discontinuar, y problemas cognitivos en mayores. Si llevas meses o años usándolas, NO discontinuar abruptamente — el síndrome de abstinencia incluye insomnio rebote severo, ansiedad, e incluso convulsiones en algunos casos. Las guías 2024-2025 (Maudsley Deprescribing Guidelines, joint clinical practice 2025) establecen protocolos de descenso gradual.

Si llevas más de 4 semanas con un hipnótico tipo Z o benzo, esta es la conversación más importante con tu médico esta semana: ¿cuál es el plan de descenso gradual? NO suspender abruptamente. Protocolo evidence-based: reducción de 5-10% de la dosis cada 2-4 semanas, ajustando según tolerancia. En adultos mayores: empezar con reducción 20-25% durante 2-4 semanas, luego pasos más pequeños de 5-12.5%. En paralelo: implementar CBT-I (idealmente digital si no hay acceso presencial) durante el taper, porque eso reduce el insomnio rebote y mejora la tasa de éxito del descenso significativamente.

Casi todos los consejos populares para dormir bien (apagar pantallas 1 hora antes, dormir y despertar a la misma hora, evitar cafeína después de mediodía, habitación oscura y fresca, etc.) constituyen 'higiene del sueño'. Es lo primero que se prueba — y lo que el médico recomienda en consulta breve. El problema: como monoterapia, NO es suficiente para insomnio crónico. Meta-análisis sistemático 2025: higiene del sueño es inferior a CBT-I, partial CBT-I, ejercicio formal, y acupresión en mejorar Insomnia Severity Index. 85.71% de los trials con alto risk of bias. La higiene del sueño funciona MEJOR cuando se integra dentro de CBT-I, no como técnica aislada.

Si llevas 3+ meses haciendo higiene del sueño y no funciona, NO es porque la hagas mal — es porque la higiene sola no es suficiente para insomnio crónico. El siguiente paso es CBT-I (idealmente digital si no hay acceso presencial). La higiene del sueño es el piso, no el techo. Manteneé los buenos hábitos (te ayudan a no empeorar) pero invertí tu energía en CBT-I para el problema central.

El insomnio crónico se trata por capas: primero CBT-I, después melatonina bien usada (jet lag/fase), después DORAs si hace falta farmacoterapia, y NUNCA Z-drug/benzo de largo plazo. Higiene del sueño es el piso permanente.

1) Si NO has intentado CBT-I: empieza esta semana con una app digital. Sleepio, Insomnia Coach (gratis VA), ShutEye son opciones accesibles. 6-8 semanas de programa autodirigido. 2) Si tomas melatonina sin efecto: ajusta a 3-5 mg, 3 horas antes del bedtime. Si es para insomnio común sin componente circadiano, considera que probablemente no es tu herramienta y mejor invierte en CBT-I. 3) Si llevas >4 semanas con Z-drug o benzo: agenda conversación con tu médico esta semana para planificar descenso gradual + CBT-I en paralelo. NO suspender abruptamente.