Semana W23 Infertilidad femenina: letrozol consolidado como primera línea inducción ovulación en SOP, AMH y conteo folicular antral guían reserva ovárica, y la edad sigue siendo el factor #1

Letrozol primera línea inducción ovulación SOP, AMH/AFC para reserva ovárica, edad sigue siendo factor #1 de fertilidad natural — counseling temprano clave

Evidencia ●●●●● · RCT pivotal + múltiples cohortes + guías ASRM/ESHRE

La infertilidad femenina (ausencia de embarazo tras 12 meses de relaciones sin protección con pareja masculina, o 6 meses si edad ≥35) afecta ~10-15% de parejas en edad reproductiva. Causas: anovulación (típicamente SOP), factor tubárico, endometriosis, factor uterino (miomas, adherencias), edad materna avanzada con factor oocitario, factor masculino concurrente. Evaluación basal: historia + examen + ultrasonido pélvico, AMH/AFC, panel hormonal (TSH, prolactina, FSH/LH), permeabilidad tubaria (HSG o hidrosonografía), semen del compañero. Para anovulación SOP: letrozol 2.5-7.5 mg días 3-7 del ciclo. Trial PPCOS II (Legro 2014, NEJM, n=750): letrozol vs clomifeno, nacidos vivos 27.5% vs 19.1%. Letrozol consolidado como primera línea por ASRM, ESHRE. Ventaja sobre clomifeno: ovulación más fisiológica, mejor endometrio (menos efectos antiestrogénicos), menor riesgo embarazo múltiple. Reserva ovárica: AMH y AFC predicen respuesta a estimulación. AMH normal-alta: respuesta robusta. AMH baja (<1 ng/mL): respuesta pobre, IVF puede requerir alta dosis con outcomes inciertos. Edad: factor #1 — natural cycle pregnancy rate cae de ~25%/ciclo en 25 años a ~5% en 40 años, principalmente por aumento de aneuploidía oocitaria.

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Si tienes <35 años y has intentado embarazo >12 meses, o ≥35 con >6 meses sin embarazo: consulta con ginecólogo o endocrinólogo reproductivo. Evaluación inicial: historia y examen, ultrasonido pélvico, AMH, panel hormonal, HSG, semen del compañero. Si SOP confirmado + infertilidad: letrozol primera línea. Si reserva ovárica baja sin otros factores: IVF urgente — el tiempo es crítico. Si edad ≥38 con deseo de embarazo no inmediato: considerar oocyte cryopreservation (egg freezing) ANTES de progresión. Tasas de éxito con ovocitos congelados son robustas si congelados ≤35 años — modesto si congelados 35-37, limitado >38. Si IVF: laboratorios certificados (control de calidad SART/HFEA si disponibles), evaluación PGT (preimplantation genetic testing) según edad y historia. Si edad reproductiva avanzada con deseo niño biológico: discusión franca sobre tasas de éxito reales — IVF en 42 años: ~5-10% live birth/ciclo. IVF con ovocito donado tiene tasas similares a edad de la donante. Counseling temprano (en 20s-30) sobre planning reproductivo: información sin presión es valiosa.

Detalle técnico

Trial PPCOS II (Legro 2014, NEJM): letrozol 2.5-7.5 mg vs clomifeno 50-150 mg días 3-7 en SOP infertilidad, n=750. Ovulación: 61.7% vs 48.3%. Embarazos clínicos: 31.8% vs 21.5%. Nacidos vivos: 27.5% vs 19.1%, p=0.007. Twin rate similar (~3%). Trials adicionales: Tatsumi 2017, Roy 2012, Kar 2012 replicaron ventaja letrozol. Para anovulación letrozol-resistente: agregar metformina (especialmente si insulin resistance), gonadotropinas FSH inyectable bajo supervisión especialista. Drilling ovárico laparoscópico: opción quirúrgica en clomifene-resistant, raramente preferida hoy. Endometriosis e infertilidad: cirugía laparoscópica conservadora razonable si endometriomas <4 cm; resección cuidadosa preservando ovario. Si endometriosis severa: ART directo (IVF/ICSI). Reserva ovárica markers: AMH normal 1.5-4 ng/mL en 30s, declina con edad; AFC 6-15 por ovario normal, <5 por ovario sugiere reserva baja. Estos predicen RESPUESTA a estimulación; NO predicen fertilidad natural en mujeres sanas <35. Por eso, AMH baja en mujer 28 años NO implica que no pueda quedar embarazada naturalmente — solo predice probable mala respuesta si IVF necesario. Egg freezing (oocyte cryopreservation): técnica vitrificación. Costos ~USD 8-15k por ciclo + USD 500-1000 anual storage. Probabilidad de live birth aumenta con número de ovocitos congelados y disminuye con edad al momento de congelar. Datos: 20 ovocitos congelados a 30 años: live birth rate cumulative ~80%; mismo número a 38 años: ~30-50%. IVF con PGT-A (testing aneuploidías): útil en edad materna ≥35 o pérdidas gestacionales recurrentes. Reduce probabilidad pérdida temprana, no aumenta probabilidad embarazo cumulativo significativamente. Lifestyle factors: peso saludable (BMI 19-25), no fumar, alcohol moderado, café moderado, ejercicio razonable, suplementación con ácido fólico ≥400 μg/día preconcepcional. Vitamina D si déficit.

Fuentes: [1] [2]