Ictus / Accidente cerebrovascular

Por casi 30 años, alteplase (tPA, rt-PA) fue el único trombolítico aprobado para ictus isquémico agudo. Su limitación operativa: requiere bolo + infusión continua de 60 minutos — complicación logística importante en traslados, sala de imagen, comprometedor en ictus con LVO que deben ir rápido a trombectomía. Tenecteplase (TNK-tPA) es una variante de alteplase modificada genéticamente: vida media más larga (20 min vs 5 min), mayor afinidad por fibrina (~14x), administración en BOLO único de 5-10 segundos. Aprobado para infarto agudo de miocardio desde 2000, los ensayos en ictus llevaron una década acumulando evidencia. Trials clave: NOR-TEST 1/2, EXTEND-IA TNK, AcT, TRACE-2, ATTEST-2. Resultado consistente: tenecteplase no-inferior a alteplase en outcomes funcionales 90 días (modified Rankin Scale), con perfil de sangrado similar (hemorragia intracraneal sintomática 1-3% en ambos). Algunos trials sugieren ligera superioridad de tenecteplase en LVO (mejor recanalización pre-trombectomía).

Si tú o un familiar sufre un ictus: el tratamiento agudo SIGUE siendo el factor #1 de outcome. La regla es 'tiempo es cerebro' — cada minuto desde inicio de síntomas se pierden ~1.9 millones de neuronas. Reconocer ictus rápido con la regla FAST: Face drooping (caída facial), Arm weakness (debilidad de brazo), Speech difficulty (alteración del habla), Time to call emergency. Llamar ambulancia INMEDIATAMENTE — no esperar a ver 'si pasa solo'. En hospital, el equipo de stroke decide trombolisis (tenecteplase o alteplase si ≤4.5h sin contraindicaciones) y/o trombectomía mecánica (si LVO confirmada en angio-TC). En Chile y LatAm, redes de stroke crecientes — verificar centro más cercano con capacidad de trombolisis y trombectomía. Si tienes factores de riesgo (HTA, DM, FA, dislipidemia, fumar, AOS, antecedente personal o familiar): control proactivo. FA → anticoagulación según CHA2DS2-VASc. HTA → meta <130/80 (2025). LDL → estatinas + ezetimibe ± PCSK9 si ASCVD establecida.

El dogma histórico era 'trombolisis solo dentro de 4.5 horas desde inicio de síntomas'. Si pasaba más tiempo, no se daba el medicamento por miedo a sangrado intracraneal con escaso beneficio (la idea era que después de 4.5h el cerebro ya estaba infartado). La realidad fisiopatológica es más matizada: en muchos pacientes hay 'penumbra isquémica' (tejido cerebral hipoperfundido pero todavía viable) que persiste horas o incluso días post-evento. Si se reperfunde a tiempo, ese tejido se salva. La selección de estos pacientes requiere imagen avanzada: CT perfusion o RMN con DWI/PWI mismatch — identifica el core infartado (irrecuperable) vs penumbra (rescatable). Trials clave: WAKE-UP (alteplase 4.5-24h con DWI/FLAIR mismatch), EXTEND (alteplase 4.5-9h con CT perfusion mismatch), DAWN/DEFUSE-3 (trombectomía 6-24h en LVO con mismatch). TRACE-III 2024: tenecteplase 4.5-24h en LVO NO candidatos a trombectomía. OPTION 2025: tenecteplase 4.5-24h en non-LVO con penumbra en CT perfusion.

Si tú o un familiar despierta con síntomas de ictus (wake-up stroke) o llegan al hospital después de 4.5 horas: NO descartar tratamiento agudo. Pedir al equipo de stroke evaluación con imagen avanzada (CT perfusion o RMN multimodal). Si hay penumbra significativa (volumen tejido salvable > tejido core, ratio típico ≥1.8 o volumen mismatch ≥10 mL), trombolisis y/o trombectomía pueden estar indicadas hasta 24h. Centros con stroke unit moderna en Chile, Argentina, México, Brasil tienen capacidad de imagen avanzada. Si estás en zona sin acceso: la ambulancia debería trasladar a centro con capacidad si tiempo y distancia razonables. Mobile stroke units (ambulancia con CT a bordo) están emergiendo en algunas ciudades — empiezan tratamiento en transporte, reduce time-to-treatment 30-60 min. En Santiago, Buenos Aires, São Paulo y Ciudad de México hay programas piloto. Telemedicina stroke (telestroke): permite evaluación remota por neurólogo especialista cuando no hay disponible localmente — disponible en cada vez más redes hospitalarias.