Hígado graso metabólico (MASLD)

La esteatohepatitis metabólica (MASH, antes NASH) es la forma agresiva del hígado graso: además de la grasa hay inflamación, daño hepatocelular y progresión a fibrosis hepática. Sin tratamiento, ~20% progresan a cirrosis y ~5% a carcinoma hepatocelular. Durante décadas, el manejo era solo pérdida de peso (lifestyle, eventualmente bariátrica) — ningún fármaco específico aprobado. La FDA aprobó resmetirom en marzo 2024 (aprobación acelerada) basada en el trial MAESTRO-NASH: 966 pacientes con MASH biopsia-confirmada con fibrosis F2-F3, aleatorizados a resmetirom 80 mg, 100 mg o placebo. Outcomes co-primarios a 52 semanas: resolución de MASH sin empeoramiento de fibrosis (25.9% con 80 mg, 29.9% con 100 mg vs 9.7% placebo) Y mejoría de fibrosis ≥1 etapa sin empeoramiento de NAS (24.2% con 80 mg, 25.9% con 100 mg vs 14.2% placebo). Ambos outcomes estadísticamente significativos. Datos real-world 2025-2026 confirman patrón clínico similar al trial.

Si tienes diagnóstico de MASH biopsia-confirmada con fibrosis F2 (significativa) o F3 (avanzada), conversa con tu hepatólogo sobre resmetirom. Acceso: en EEUU disponible desde 2024; LatAm pendiente registro local (Chile, Argentina, Brasil esperado 2026-2027). Costo en EEUU: ~USD 4.000-4.500/mes, cobertura por seguros variable. Si no tienes biopsia pero MRE/FibroScan/marcadores serológicos (FIB-4, NFS, ELF) sugieren fibrosis F2-F3, conversar sobre confirmación con biopsia o vibration-controlled transient elastography (FibroScan) si está disponible. Si tienes MASLD sin MASH (esteatosis simple) o MASH sin fibrosis significativa (F0-F1), resmetirom NO está indicado — el manejo es lifestyle + tratar comorbilidades metabólicas. La regla: cuando hay fibrosis moderada-avanzada documentada, hay opción farmacológica específica.

Hasta 2024, los GLP-1 (semaglutide) y GIP/GLP-1 (tirzepatide) se usaban off-label en MASH cuando había DM2 o obesidad concurrente. En 2026 las Standards of Care ADA formalizan tirzepatide en MASH como indicación específica — no solo para diabetes o peso. El driver son los datos: SYNERGY-NASH Phase 2 (Loomba 2024, NEJM) — 190 pacientes con MASH F2-F3, tirzepatide 5/10/15 mg vs placebo, 52 semanas, biopsias pareadas. Resolución de MASH sin empeoramiento de fibrosis: 51%, 62%, 73% en dosis ascendentes vs 10% placebo. Mejoría de fibrosis ≥1 etapa: 55%, 51%, 54% vs 30%. Magnitud comparable o superior a resmetirom. Trial Phase 3 (SYNERGY-NASH-2, ~2.000 pacientes, outcomes histológicos + clínicos) en curso, lectura esperada 2027.

Si tienes MASH con DM2 u obesidad concurrentes (típicamente lo es): tirzepatide o semaglutide pueden ser estrategia '2-en-1' o '3-en-1' — manejan glucemia, peso e hígado simultáneamente. Conversa con tu hepatólogo + endocrinólogo. Si tienes MASH SIN obesidad ni DM2 (poco frecuente, llamado 'lean MASH'): tirzepatide tiene evidencia pero NO es primera elección; resmetirom o semaglutide preferidos. Si tienes MASLD sin MASH y solo estás con esteatosis simple: la primera línea sigue siendo lifestyle (Mediterránea + pérdida de peso 7-10%), no farmacológicos. Si tienes acceso a ambos (resmetirom y tirzepatide): pregúntale a tu hepatólogo sobre perfil individual — resmetirom es más selectivo hepático, tirzepatide trata además obesidad/diabetes. Combinación de ambos NO está estudiada formalmente todavía.