Enfermedad coronaria

Durante décadas, prevención secundaria post-infarto se construyó sobre tres pilares: estatina (LDL bajo), antiagregante (aspirina ± clopidogrel/ticagrelor) e IECA/ARA (remodelado). A pesar de tratamiento óptimo, el riesgo residual de un segundo evento permanece en 10-20% a 5 años. La hipótesis inflamatoria de la aterosclerosis (Russell Ross 1999, refinada por Libby, Ridker) sostiene que la placa coronaria es un proceso inflamatorio activo, y que reducir inflamación residual podría agregar protección. Trial CANTOS (Ridker 2017, NEJM) lo confirmó con canakinumab (anti-IL-1β) — reducción 15% en MACE — pero alto costo limitó adopción. Colchicina, un anti-inflamatorio antiquísimo (siglo XIX, usado en gota), inhibe microtúbulos en neutrófilos y reduce NLRP3 inflammasome, IL-1β y IL-6 — la misma cascada. Trials LoDoCo2 (Nidorf 2020, NEJM) y COLCOT (Tardif 2019, NEJM) mostraron reducción significativa de MACE con colchicina 0.5 mg/día en prevención secundaria. Meta-análisis posteriores consolidan magnitud: 23-31% reducción composite MACE.

Si tuviste un IM reciente (<3 años) o tienes enfermedad coronaria estable confirmada (angiografía con lesión significativa, calcio coronario alto, angina), conversa con tu cardiólogo sobre colchicina 0.5 mg/día como ADICIÓN al tratamiento estándar (no sustituto). Beneficios esperados: ~25% reducción de eventos compuestos. Costo: USD 5-15/mes en LatAm (medicamento muy barato). Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal severa (eGFR <30), insuficiencia hepática severa, interacciones con claritromicina/ciclosporina/ketoconazol (inhibidores fuertes CYP3A4 — riesgo toxicidad). Efectos adversos: diarrea leve (~10%), náusea, dolor abdominal — generalmente transitorios. Monitoreo: no requiere labs rutinarios pero PROC creatinina y CK basal razonable. NO usar en prevención primaria (sin ASCVD) — la evidencia es para prevención secundaria. La dosis para prevención CV (0.5 mg/día) es menor que para gota (1.2 mg) — menos efectos GI.

El principal predictor de outcomes con tratamiento hipolipidemiante es la adherencia — y las estatinas, a pesar de ser baratas y efectivas, tienen tasas de discontinuación de 30-50% a 1-2 años por intolerancia muscular, miedo de efectos adversos, fatiga de toma diaria. Los anticuerpos anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab) mejoraron eficacia (LDL reducción 60%) pero requieren inyección cada 2 semanas y costo alto. Inclisiran cambió el juego: es un siRNA (small interfering RNA) que se conjugara con GalNAc para entrega hepática selectiva, donde silencia el mRNA de PCSK9 → reduce síntesis hepática de PCSK9 → más LDL-R disponibles en hepatocitos → más clearance de LDL plasmático. Dosificación: 1 inyección SC al inicio, 1 a 90 días, luego 1 cada 6 meses (= 2 inyecciones/año). Eficacia: reducción LDL placebo-adjusted 48-52% sostenida (ORION-8 long-term). Trial ORION-4 (Phase 3 outcomes CV, n=15.000, ASCVD establecida): primary completion estimada julio 2026. Si demuestra reducción de MACE proporcional a la reducción de LDL (consistente con todos los CETP/PCSK9/bempedoic outcomes positivos), será aprobación formal con indicación outcomes.

Si tienes ASCVD establecida (post-IM, post-ictus, EAP) + LDL ≥70 mg/dL a pesar de estatina máxima tolerada + ezetimibe, eres candidato razonable a PCSK9-targeting. Opciones: inyecciones quincenales con evolocumab/alirocumab (anticuerpo) o bi-anuales con inclisiran (siRNA). Si tu prioridad es adherencia y comodidad: inclisiran (2 inyecciones/año) es prácticamente imbatible. Si tu prioridad es máxima eficacia documentada en outcomes (hasta que ORION-4 lea): evolocumab/alirocumab. Si tienes intolerancia a estatinas con CK elevada o dolor muscular validado: ezetimibe + bempedoic acid (CLEAR Outcomes Phase 3 positivo) + PCSK9-targeting si LDL persistente. Costo en LatAm: inclisiran ~USD 800-1.200 por inyección (4 año 1, 2/año después); PCSK9 mAb ~USD 200-400/mes (24-26 inyecciones/año). Cobertura por seguros: indicación documentada y LDL ≥70 ayuda. Meta LDL en ASCVD según ESC 2019: <55 mg/dL idealmente. Meta ApoB <65 si discordante.