Enfermedad de Alzheimer

Lecanemab (Leqembi) y donanemab (Kisunla) son anticuerpos monoclonales que se unen a beta-amyloide patológica (placa) y aceleran su clearance del cerebro. Aprobaciones FDA: lecanemab 2023, donanemab 2024 — para Alzheimer en stages tempranos (MCI debido a Alzheimer o demencia leve) con biomarcadores positivos (amyloide PET o LCR confirmado). Los trials pivotales (CLARITY-AD para lecanemab, TRAILBLAZER-ALZ-2 para donanemab) mostraron reducción de declive cognitivo en ~25-35% a 18 meses vs placebo. Toxicidad principal: ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities) — edema (ARIA-E) o microhemorragias (ARIA-H), detectadas en MRI. Real-world experience 2024-2026 (publicaciones múltiples 2025-2026): ARIA en 30-40% de pacientes, mayoría asintomática (~70%), Grado severo en <5%. Detección sistemática con MRI cada 3-6 meses durante titulación. Anticoagulantes orales (anti-coagulación para FA, etc): meta-análisis 2026 NO encontró aumento significativo de riesgo de ARIA con anticoagulantes + anti-amyloid mAb — refuta preocupación previa.

Si tienes diagnóstico reciente de MCI (mild cognitive impairment) por Alzheimer o demencia leve por Alzheimer (CDR ≤1, MMSE ≥21): pídele a tu neurólogo evaluación para anti-amyloid mAb. Confirmar biomarcadores: amyloide PET (preferido) o análisis LCR con Aβ42/40 ratio + p-tau. Si biomarcadores positivos + estadio adecuado: candidato a tratamiento. Consideraciones de selección: lecanemab IV cada 2 semanas, monitoreo de MRI a 3 y 6 meses; donanemab IV cada 4 semanas, descontinuación al alcanzar reducción significativa de placa (~6-18 meses). Costo en EE.UU.: USD 26.000-32.000 por año + costos de infusión + MRI monitoreo + amyloide PET. En LatAm: aprobación regulatoria en proceso, acceso 2026-2027 limitado vía importación. Si tienes microhemorragias cerebrales múltiples (>4 en MRI baseline), ApoE4 homocigoto (mayor riesgo ARIA-E severo), uso de antifibrinolíticos sistémicos, antecedente de hemorragia intracerebral: discutir cuidadosamente riesgos vs beneficios. Si tienes FA + anticoagulación: NO es contraindicación absoluta, pero monitoreo cercano. Si Alzheimer en estadio moderado o severo (MMSE <21): NO indicado — eficacia menor, riesgo no justifica.

Hasta 2023 no había ningún fármaco modificador de enfermedad aprobado en Alzheimer. Donepezil, rivastigmina, memantina, son sintomáticos — mejoran síntomas transitoriamente, no modifican progresión. La aprobación de lecanemab y donanemab representó cambio fundamental — primer tratamiento modificador real, aunque con efecto modesto (25-35% reducción de declive) y toxicidad real (ARIA). La conversación clínica 2026 ya no es 'tratar o no' (la respuesta clara es sí en pacientes apropiados) sino 'quién es paciente óptimo'. Criterios óptimos: 1) Estadio temprano (MCI debido a Alzheimer o demencia leve, CDR 0.5-1, MMSE ≥21); 2) Biomarcadores positivos confirmados (amyloide PET o LCR); 3) MRI baseline aceptable (<5 microhemorragias, sin infarto territorial reciente); 4) Adherencia anticipada al monitoreo (MRI seriado, infusiones q2-4w); 5) Ausencia de contraindicaciones (alergia, autoinmunidad CNS severa); 6) Comprensión paciente/familia de magnitud realista de beneficio (no es 'cura', es modificación modesta), toxicidad potencial, y costo. Pacientes con ApoE4/E4 homocigoto: riesgo ARIA más alto, discutir cuidadosamente.

Si tú o un familiar tiene MCI o demencia leve por Alzheimer: 1) Confirmar diagnóstico con biomarcadores (amyloide PET o LCR), no solo clínica + imagen estructural. 2) Estadificar precisamente: MMSE, CDR-SB, evaluación funcional (instrumental ADLs). 3) MRI cerebral baseline con secuencias susceptibility-weighted para detectar microhemorragias. 4) ApoE testing — recomendado por riesgo ARIA estratificación. 5) Si todo el setup va: discutir con neurólogo experto en demencias acceso a lecanemab o donanemab. En LatAm: vía importación o trials clínicos por ahora. 6) Manejo comprehensivo además de fármaco: control de factores CV (HTA, DM, lípidos), actividad física aeróbica + entrenamiento cognitivo, dieta Mediterránea/MIND, sueño optimal (apnea OBS si presente), socialización activa, manejo de hipoacusia (audífonos), reducción riesgo caídas. 12 factores modificables (Lancet Commission 2020/2024) pueden reducir incidencia o progresión Alzheimer significativamente. Si la persona tiene demencia moderada-severa: NO candidato a anti-amyloid; foco en cuidado, calidad de vida, manejo síntomas conductuales, soporte cuidadores. Si historia familiar de Alzheimer de inicio temprano (<65 años): considerar testing genético (APP, PSEN1, PSEN2 mutaciones) en centros especializados.