Disfunción eréctil

La actualización EAU 2025 de salud sexual masculina reafirma que cuatro PDE5i aprobados por la EMA (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) tratan la DE eficazmente en múltiples subgrupos. La recomendación fuerte es usar PDE5i como primera línea; en hipogonadismo leve la testosterona puede ser primera línea, y en DE más severa se sugiere combinar testosterona con PDE5i (recomendación débil). Antes de declarar «falta de respuesta», las guías exigen confirmar dosis, tiempo hasta la relación (p. ej. 60 minutos para sildenafil/tadalafil on-demand) y estimulación sexual adecuada — el uso incorrecto explica buena parte de los fracasos percibidos.

Si ya probaste un PDE5i sin resultado, lleva a la consulta: nombre del fármaco, dosis exacta, horas entre la toma y la relación, número de intentos (mínimo 6–8 con dosis optimizada) y si hubo estimulación sexual suficiente. Pregunta explícita: «¿Debo repetir el mismo fármaco con pauta corregida o cambiar a otro PDE5i?» Evita nitratos y poppers (contraindicación absoluta). Si tomas alfabloqueantes para HPB, confirma compatibilidad (tadalafil 5 mg daily suele ser la opción más estudiada en este escenario).

La AUA establece como principio clínico que la DE es marcador de enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, no solo un problema sexual. Los síntomas pueden preceder un evento cardíaco hasta 5 años; en hombres jóvenes con DE el riesgo futuro puede multiplicarse. Antes de prescribir PDE5i, conviene medir presión arterial, perfil lipídico y glucosa (o HbA1c si hay factores de riesgo). Los criterios Princeton III estratifican en bajo, intermedio y alto riesgo: solo el bajo riesgo puede iniciar PDE5i sin evaluación cardiológica adicional; intermedio y alto requieren valoración cardiología (prueba de esfuerzo o equivalente según el caso).

Antes de pedir o aceptar un PDE5i, pide (o lleva de tu médico de cabecera) presión arterial de las últimas 4 semanas, glucosa en ayunas o HbA1c y perfil lipídico si no se han medido en el último año. Si tienes antecedente de infarto, angina inestable, insuficiencia cardíaca moderada–severa o arritmia sintomática, no inicies PDE5i por cuenta propia: necesitas visto bueno cardiológico. Pregunta: «Según Princeton III, ¿estoy en categoría de bajo riesgo para actividad sexual y PDE5i?»

El meta-análisis clásico (6 RCT, n=1,534) no encontró diferencia en IIEF-EF entre tadalafil once-daily y on-demand (WMD 0.97; IC95% −0.37 a 2.32; p=0.16), pero SEP-2 y SEP-3 favorecieron la pauta diaria con diferencias estadísticas (WMD ~10 puntos en ambos). Un meta-análisis de tratamiento ≥24 semanas (4 estudios, n=1,035) mostró ventaja del daily en IIEF-EF (MD 1.24), SEP-2 y SEP-3, con menor incidencia global de eventos adversos emergentes frente a on-demand (OR 0.73; IC95% 0.56–0.96). El análisis integrado de bases tadalafil (17 estudios PRN, 4 OAD) concluye que ningún subgrupo clínico se beneficia de forma abrumadora de un régimen sobre el otro.

Elige la pauta según tu patrón sexual, no solo por marketing: on-demand (10–20 mg 60 min antes) si tienes relaciones 1–4 veces al mes; daily 5 mg si buscas espontaneidad, tienes actividad ≥2 veces por semana o quieres posible beneficio en HPB concomitante. Si vas a usar daily, evalúa respuesta a las 4–8 semanas con IIEF-5 o escala simple 1–10. Si a 12 semanas on-demand falla pero toleras bien, vale discutir cambio a daily antes de saltar a inyecciones o cirugía.

La terapia con ondas de choque de baja intensidad (LI-SWT / Li-ESWT) busca mejorar flujo peniano y función eréctil. La revisión Cochrane (búsqueda hasta julio 2024) concluye que LI-SWT puede tener un efecto pequeño a corto plazo en función eréctil que muchos hombres no percibirían como clínicamente importante; a largo plazo puede haber beneficio modesto en rigidez. La certeza de la evidencia es baja por calidad metodológica, tamaños muestrales pequeños y financiamiento industria en varios ensayos. Umbrella review (5 meta-análisis) reporta aumento estadístico en IIEF-EF y tendencia favorable en Erection Hardness Score con energía ~0.09 mJ/mm² y 1500–2000 pulsos. La EAU 2025 menciona LI-SWT en casos complejos o combinación con PDE5i, no como reemplazo de primera línea.

Considera LI-SWT solo si tienes DE leve–moderada vasculogénica, fallaste PDE5i bien usados (o no puedes tomarlos) y el centro documenta protocolo sham-control publicado (sesiones, energía, número de pulsos). Pregunta costo total (suelen ser 6–12 sesiones), seguimiento a 6–12 meses y qué harán si no hay mejora ≥4 puntos en IIEF-EF. No abandones screening cardiovascular ni PDE5i probados por moda de «regeneración» sin datos en tu subgrupo.

Una buena consulta de DE ordena: (1) duración y progresión de síntomas; (2) erecciones nocturnas/matutinas (sugieren componente orgánico vs predominio psicógeno); (3) comorbilidades (diabetes, HTA, dislipidemia, depresión, hipogonadismo); (4) fármacos que empeoran DE ( algunos antihipertensivos, ISRS); (5) riesgo cardiovascular. Sin esto, se recetan PDE5i o LI-SWT de forma genérica con alta tasa de abandono (meta-análisis reportan dropout elevado con PDE5i a largo plazo).

Esta semana completa por escrito: edad, síntomas (IIEF-5 si puedes descargarlo), PA última medición, glucosa/lípidos del último año, fármacos actuales, frecuencia sexual deseada (para elegir daily vs on-demand). Agenda urólogo o médico general con interés en salud sexual. Si compras PDE5i sin receta, igual hazte PA y glucosa en farmacia o laboratorio — el costo es menor que un tratamiento mal indicado.

Tras fracaso de un PDE5i bien usado, las guías sugieren optimizar (dosis, timing, otro PDE5i), valorar testosterona si hipogonadismo documentado, o añadir alprostadil intrauretral/intracavernoso, vacío o combinaciones. LI-SWT y implantes penianos son escalones más invasivos o costosos, reservados a perfiles definidos. La actualización European Urology sobre manejo clínico (2025) recalca que PDE5i siguen siendo el tratamiento más estudiado y efectivo, con altas tasas de abandono que requieren seguimiento, no solo prescripción.

Si llevas ≥2 meses con PDE5i sin mejora, pide revisión estructurada: ¿dosis máxima tolerada?, ¿interacciones (jugo de pomelo, inhibidores CYP3A4)?, ¿testosterona matutina si síntomas de hipogonadismo? Pregunta por plan escalonado escrito antes de paquetes de LI-SWT. Si tienes DE post-prostatectomía, pregunta por tadalafil 5 mg daily temprano y rehabilitación — no solo dispositivos estéticos.