Trastorno del deseo sexual hipoactivo (HSDD)

La FDA aprobó flibanserina para HSDD adquirido en mujeres premenopáusicas sin depresión ni medicamentos interactuantes que empeoren síntomas. Mecanismo: modulador serotoninérgico (agonista 5-HT1A, antagonista 5-HT2A) — no es hormona. Los ensayos pivot (BEGONIA/DAISY y recuentos en PubMed) muestran diferencia media pequeña pero estadística en deseo (p. ej. FSFI-desire +0,4 a +0,5 vs placebo) y 0,5–1 episodio sexual satisfactorio adicional por mes en 24 semanas. La FDA exige programa REMS para prescribir: educación sobre alcohol (hipotensión severa), sedación y evitar con inhibidores CYP3A4 potentes.

Si consideras Addyi, confirma con ginecólogo o medicina sexual: (1) ¿cumplo HSDD adquirido premenopáusico? (2) ¿Tomo alcohol regularmente? Si sí, Addyi está contraindicada. (3) ¿Qué fármacos uso (fluconazol, claritromicina, ISRS)? Pregunta por calendario: tomar a la hora de dormir, 2 semanas para evaluar, 8 semanas para decidir continuar. No conducir 6 h tras la dosis si hay somnolencia. En LatAm la disponibilidad es limitada; verifica registro local.

Vyleesi es agonista de receptores de melanocortina (inyección subcutánea en abdomen o muslo) 45 min antes de relación prevista, máximo 8 dosis/mes en etiqueta FDA. Ensayos clínicos RECONNECT (Phase 3, n≈1,200) reportaron mejora modesta en deseo y distress vs placebo; náusea 40%, enrojecimiento 20%, cefalea 11%. A diferencia de Addyi (uso diario), es on-demand. Contraindicaciones: hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, embarazo. La FDA no aprobó uso en hombres para HSDD femenino — indicación es mujer premenopáusica con HSDD.

Si prefieres on-demand y aceptas inyección, pregunta: «¿Tengo factores de riesgo cardiovascular que contraindiquen Vyleesi?» Practica técnica de inyección con enfermería. Planifica antiemético o comida ligera si náusea (documentada en 40%). No uses con alcohol. Evalúa 4–6 usos antes de juzgar eficacia. Compara costo por mes (8 dosis máx.) vs Addyi diario en tu país.

La testosterona en mujeres posmenopáusicas con bajo deseo (con o sin terapia estrogénica) muestra en meta-análisis y revisión Cochrane incremento pequeño en deseo sexual y actividad, con efectos adversos: acné 5–10%, aumento de peso leve, vello. La FDA no aprobó un producto de testosterona «para mujeres»; en EE.UU. se usa off-label gel masculino en dosis fraccionadas bajo supervisión. Guías (Endocrine Society, ISSWSH en PMC) recomiendan niveles séricos en rango premenopáusico bajo (p. ej. 20–60 ng/dL según laboratorio) y evitar si embarazo, cáncer de mama activo, enfermedad hepática. Evidencia >12 meses sobre eventos cardiovasculares y mama es insuficiente — «cautela» es el mensaje 2025–2026.

Si estás posmenopáusica con bajo deseo tras estabilizar síntomas vasomotores (si aplica), pregunta: «¿Primero optimizo estrógeno local si tengo atrofia/dolor? ¿Indicación real de testosterona con laboratorio basal?» Pide testosterona total y SHBG antes y a las 3–6 semanas. Evita compounding sin control. Si hay solo estrés o conflicto de pareja, prioriza terapia de pareja antes de hormonas.

HSDD es diagnóstico de exclusión parcial: depresión, medicamentos, disfunción sexual dolorosa (vulvodinia), relación conflictiva y sueño insuficiente explican gran parte de «bajo deseo» sin HSDD primario. Revisiones sistemáticas en PubMed/PMC recomiendan historia sexual estructurada (tiempo de inicio, pareja, embarazo, lactancia, menopausia). En posmenopausia, atrofia genitourinaria tratada con estrógeno local mejora deseo secundario al confort en 30–50% en cohortes publicadas. ISRS reducen deseo en 30–50% — cambio a bupropión puede ser más efectivo que Addyi en ese subgrupo.

Antes de pedir Addyi o testosterona, completa: TSH reciente, lista de fármacos, escala de dolor con sexo 0–10, calidad de sueño, PHQ-2 depresión. Pregunta: «¿El bajo deseo empezó con un medicamento o con la menopausia?» Si hay dolor, deriva vulvodinia/endometriosis primero. Si la relación es conflictiva, ofrece terapia de pareja 6 sesiones antes de hormonas.

Criterios prácticos alineados a FDA y PubMed: deseo bajo persistente, marcado distress, relación estable opcional pero no obligatoria, descartar depresión no tratada. Addyi requiere abstinencia alcohólica o consumo muy esporádico según etiqueta; Vyleesi permite perfil distinto pero con náusea aguda. Ambos tienen beneficio numérico modesto — la decisión es si ese beneficio vale efectos adversos y costo.

Escribe: edad, ciclo menstrual (premenopausia sí/no), consumo de alcohol (copas/semana), antidepresivos, deseo 0–10, distress 0–10. Agenda consulta. Pregunta explícita: «¿Califico para HSDD según criterios FDA o hay causa reversible?» Si tomas alcohol socialmente 2+ veces/semana, Addyi probablemente no es opción segura.

En posmenopausia, la prioridad evidenciada en Cochrane y PubMed es tratar síndrome genitourinario de la menopausia (estrógeno vaginal) antes de testosterona sistémica. Si persiste bajo deseo, testosterona en dosis bajas monitorizadas puede considerarse con consentimiento informado sobre incertidumbre a largo plazo. No usar Addyi/Vyleesi fuera de indicación FDA (premenopausia).

Pide prescripción de estrógeno local si hay sequedad/dolor. A las 8–12 semanas reevalúa deseo. Si sigue bajo, pide testosterona total + SHBG y derivación a endocrinología o ginecología con experiencia. Pregunta: «¿Cuál es la dosis en mg/g de gel y la meta de laboratorio?» Evita productos sin seguimiento analítico.