Cáncer de vejiga

El carcinoma urotelial (mayormente vejiga, también pelvis renal, uréter, uretra) localmente avanzado o metastásico ha tenido outcomes históricamente pobres — mediana OS 14-15 meses con quimio platino-based. Inmunoterapia mejoró parcialmente como segunda línea (pembrolizumab post-quimio: OS 10.3 meses vs 7.4 con paclitaxel/docetaxel/vinflunine en KEYNOTE-045). Pero la primera línea seguía siendo quimio platino. Trial EV-302 (Powles 2024, NEJM, n=886) cambió esto: enfortumab vedotin 1.25 mg/kg + pembrolizumab 200 mg, ciclos de 21 días vs quimio platino. Outcome primary co-primary OS y PFS: OS 31.5 vs 16.1 meses (HR 0.47, p<0.001) — duplicación. PFS 12.5 vs 6.3 meses (HR 0.45). ORR 67.7% vs 44.4%. CR confirmada 29.1% vs 12.5%. Magnitud excepcional — pocas veces se ve duplicación de mediana OS en oncología avanzada. Aprobación FDA primera línea diciembre 2023. Follow-up 3.5 años (ASCO 2026): beneficio mantenido — separación de curvas KM persiste.

Si tienes diagnóstico nuevo de cáncer urotelial localmente avanzado o metastásico: conversa con tu oncólogo urológico sobre primera línea enfortumab vedotin + pembrolizumab. Acceso en LatAm: aprobado Chile, Argentina, Brasil, México 2024-2025. Costo elevado (EV USD 17.000-20.000/ciclo + pembrolizumab USD 12.000/ciclo) ~USD 30.000+/mes combinado. Cobertura por seguros privados parcial; sistema público variable según país. Administración: ambulatorio cada 3 semanas, infusión 2-3 horas. Toxicidades clave a discutir y monitorear: 1) Neuropatía periférica con EV (40-50%, generalmente Grado 1-2, sensitiva más que motora) — pueden requerir ajuste o discontinuación; 2) Hiperglucemia con EV (~14%, puede ser severa; monitoreo glucemia, evitar en pacientes con DM mal controlada); 3) Rash cutáneo con EV (~50%, incluyendo SJS/TEN raros — atención a rash que progresa); 4) Neumonitis con pembrolizumab (~3-5%); 5) Endocrinopatías inmuno-mediadas (tiroidopatía, hipofisitis, raro DM1 inducida). Si tienes contraindicación a EV (neuropatía severa preexistente, DM mal controlada, problemas cutáneos severos) o pembrolizumab (enfermedad autoinmune activa, trasplante de órgano): conversar sobre alternativas — pembrolizumab solo o quimio platino + avelumab mantenimiento.

En vejiga músculo-invasiva no metastásica (MIBC, muscle-invasive bladder cancer), el tratamiento curativo histórico era cistectomía radical ± neoadyuvancia con cisplatino-gemcitabina (MVAC o GC). La quimioterapia neoadyuvante mejoró pCR (~30-40%) y outcomes a 5 años. Pero ~50% pacientes recurren incluso con tratamiento óptimo. Trial NIAGARA (Powles 2024, ESMO + publicación NEJM 2025): cisplatino + gemcitabina + durvalumab neoadyuvante por 4 ciclos seguido de cistectomía + durvalumab adyuvante por 8 ciclos, vs solo quimio neoadyuvante + cistectomía. Outcome primary event-free survival: HR 0.68 (mejora significativa). pCR ~37% durvalumab arm. Cambio implementación: durvalumab perioperative es ahora estándar en pacientes cisplatino-elegibles con MIBC. Para cisplatino-no-elegibles: el algoritmo está en evolución — adyuvante post-cistectomía con pembrolizumab (KEYNOTE-869) o nivolumab (CheckMate 274) son opciones aprobadas en pacientes alto riesgo post-cirugía. EV + pembrolizumab neoadyuvante en MIBC en investigación (EV-303).

Si tienes diagnóstico de cáncer de vejiga músculo-invasivo (T2-T4, N0, M0): el plan terapéutico estándar de cuidado idealmente incluye neoadyuvancia + cistectomía radical (no cistectomía sola). Si eres cisplatino-elegible (función renal adecuada eGFR ≥60, audición preservada, performance status bueno, no comorbilidades severas): el régimen NIAGARA (cisplatino + gemcitabina + durvalumab seguido cistectomía + durvalumab) es nuevo estándar. Discutir con tu oncólogo. Si eres cisplatino-NO-elegible (eGFR <60 común): opciones son carboplatino-gemcitabina (eficacia menor pero opción) seguida de cistectomía + nivolumab o pembrolizumab adyuvante si alto riesgo post-cirugía. Vejiga músculo-invasiva tiene ventana de oportunidad para curación — NO posponer cistectomía esperando 'menos invasivo' si está indicada por tumor. Alternativa trimodal (TURBT máximo + quimioRT) en pacientes selectos puede preservar vejiga pero requiere evaluación cuidadosa, idealmente en centro experimentado. Postoperatorio: seguimiento estrecho con imagen + cytología urinaria + control función urinaria/sexual + manejo desviación urinaria (íleo conduit o neovejiga).