Cáncer de próstata

Aproximadamente 10% de hombres con cáncer de próstata metastásico castración-resistente (mCRPC) tienen mutaciones germinales o somáticas en genes de reparación de DNA por recombinación homóloga (HRR), siendo BRCA2 el más común, BRCA1 y ATM también relevantes. Estos tumores son particularmente sensibles a inhibidores de PARP (poly-ADP ribose polimerasa): un mecanismo de letalidad sintética donde la combinación de mutación HRR + bloqueo de PARP impide reparación adecuada del DNA, provocando muerte celular. Trial PROfound (de Bono 2020, NEJM) estableció olaparib en mCRPC con mutaciones HRR como segunda línea. Trial PROpel (Clarke 2022, Eur Urol) y MAGNITUDE (Chi 2023) exploraron primera línea con combinación de PARP-i + abiraterona. Trial BRCAAway (Phase 2, lectura updated 2026 ASCO GU): específicamente en mCRPC con BRCA1/2 y/o ATM alterado, primera línea olaparib 300 mg 2x/día + abiraterona 1.000 mg/día + prednisona vs abiraterona + prednisona sola. Magnitud: mediana OS >5 años en brazo combinación, HR 0.24 (-76%) vs abiraterona sola.

Si tienes diagnóstico de cáncer de próstata metastásico: hazte test genético del tumor + germinal para mutaciones HRR (BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, otros). Aproximadamente 10-15% de mCRPC tienen mutaciones accionables. Si tienes BRCA1/2 o ATM mutado en mCRPC: conversa con tu oncólogo sobre olaparib + abiraterona en primera línea — magnitud de beneficio reportada justifica el uso si tienes acceso. Si tienes mCRPC sin mutaciones HRR detectadas: abiraterona o enzalutamida primera línea, terapias secuenciales según progresión. Considerar también docetaxel temprano (quimio-hormonal) en alta carga metastásica. PARP inhibitors disponibles: olaparib (Lynparza), niraparib (Akeega — combinación con abiraterona, aprobado), rucaparib (Rubraca, aprobado en BRCA-mutado), talazoparib (Talzenna). Costo y acceso en LatAm: olaparib registrado en Chile/Argentina/Brasil/México 2018-2020. Costo USD 13.000-18.000/mes, cobertura por seguros y sistemas públicos variable según indicación. Si te ofrecen PARP inhibitor sin haberte hecho testing genético confirmando mutación HRR: pedir testing antes — no se justifica empíricamente.

PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen) es una proteína altamente expresada en células de cáncer de próstata, especialmente en enfermedad avanzada. Imágenes que usan ligandos marcados con radioisótopos (gallium-68 o fluorine-18) pueden detectar células PSMA+ con sensibilidad/especificidad superiores a imagen tradicional (TC + scan óseo). Trial proPSMA (Hofman 2020, Lancet): PSMA PET superior a imagen convencional en staging inicial de cáncer de próstata de alto riesgo. Trial CONDOR (Morris 2021): PSMA PET detecta recurrencia a PSA muy bajos (0.2-2 ng/mL post-prostatectomía) cuando imagen tradicional es normal. Implicación: cambia management — pacientes con metastásis oculta detectadas por PSMA PET pueden requerir tratamiento sistémico antes; pacientes con local-only recurrence detectada por PSMA PET pueden beneficiarse de radioterapia salvage dirigida. Adicionalmente, el mismo target PSMA puede usarse para terapia: lutetium-177 (β-emitter terapéutico) conjugado a ligando PSMA permite entrega de radiación selectiva a células PSMA+. Este es el paradigma teranóstico (theranostic = therapy + diagnostic).

Si tienes diagnóstico nuevo de cáncer de próstata alto riesgo (Gleason ≥8, PSA >20, T3-T4): pídele a tu urólogo/oncólogo considerar PSMA PET para staging si está disponible. Cambia management en 30-40% de pacientes. Si tienes recurrencia bioquímica post-prostatectomía (PSA detectable y subiendo) o post-radioterapia: PSMA PET puede localizar la recurrencia incluso a PSA bajos, guiar radioterapia salvage. Si tienes mCRPC progresado a abiraterona/enzalutamida + quimio (típicamente docetaxel): conversa sobre lutetium-PSMA-617 (Pluvicto) como tratamiento. Requiere PSMA PET previo confirmando expresión adecuada en lesiones (≥1 lesión con uptake mayor que hígado). Protocolo: 7.4 GBq IV cada 6 semanas, hasta 6 ciclos. Aprobado FDA 2022, en LatAm acceso vía centros especializados con PET-RIA. Costo USD 40.000-50.000 por ciclo completo. Cobertura limitada. Si tienes mCRPC y NO es candidato a Lutetium: opciones según progresión incluyen cabazitaxel, radium-223 (Xofigo, indicación solo metástasis óseas), inmunoterapia (raros responders), abiraterona/enzalutamide switch.