Cáncer de mama

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd, nombre comercial Enhertu, Daiichi Sankyo/AstraZeneca) es un antibody-drug conjugate (ADC) — anticuerpo monoclonal anti-HER2 (trastuzumab) acoplado a un quimioterápico potente (deruxtecan, derivado de topoisomerasa I inhibidor). La conjugación permite entregar el quimioterápico selectivamente a células HER2+. Característica única: efecto 'bystander' — el deruxtecan liberado puede afectar células vecinas también, no solo las HER2+ directamente. Aprobaciones previas: cáncer de mama metastásico HER2+ (2019), HER2-low metastásico (2022, basado en DESTINY-Breast04), HER2-ultralow metastásico (2024-2025, basado en DESTINY-Breast06), HER2+ gástrico, HER2+ pulmón. Las aprobaciones de mayo 2026 extienden T-DXd al setting temprano (curativo). Indicaciones: 1) neoadyuvante para estadio II-III HER2+ (antes de cirugía, para reducir tumor), 2) adyuvante en pacientes con enfermedad residual invasiva tras neoadyuvancia con T-DM1/quimio (escalating). El driver son trials Phase 3 que mostraron mejora de pCR (pathologic complete response) y outcomes a largo plazo.

Si tienes diagnóstico nuevo de cáncer de mama HER2+ estadio II-III: tu oncólogo tiene ahora opción adicional de incluir T-DXd en el régimen neoadyuvante. Conversación con tu oncólogo: ¿qué régimen específico recomienda? Régimen tradicional (TCHP: docetaxel + carboplatino + trastuzumab + pertuzumab) sigue siendo estándar. T-DXd puede integrarse como upgrade en casos específicos según trial. Si tuviste neoadyuvancia y la biopsia post-cirugía muestra enfermedad residual: T-DXd adyuvante es ahora indicación formal (antes era T-DM1, basado en KATHERINE). Si tienes HER2+ recurrente o metastásico: T-DXd ya era estándar 2da línea, ahora considerada también 1ra en algunos algoritmos (basado en DESTINY-Breast03 superior a T-DM1). Si HER2-low (IHC 1+ o IHC 2+ FISH-) metastásico: T-DXd indicación formal. Si HER2-ultralow metastásico: T-DXd indicación nueva. Acceso LatAm: T-DXd registrado en Chile, Argentina, Brasil, México desde 2023-2024 para HER2+/low metastásico; expansión a HER2-ultralow + early-stage en curso 2026-2027. Costo USD 12.000-15.000/ciclo, cobertura por seguros y sistemas públicos variable. Efectos adversos: pneumonitis intersticial (~10-15%, grado 3+ ~3%, monitoreo crítico), náusea, fatiga, supresión médula, alopecia. Pneumonitis requiere TC tórax baseline y vigilancia activa.

Por años, HER2 era variable binaria: positivo (~15-20% de cánceres de mama, candidatos a tratamiento anti-HER2) o negativo (~80-85%, tratados como HR+/triple negativo según ER/PR/Ki-67). Esto cambió con T-DXd: el efecto bystander significa que incluso con expresión HER2 mínima (1+ por IHC, antes 'negativa'), el ADC puede entregar quimioterápico efectivamente. Los trials DESTINY-Breast04 (HER2-low) y -06 (HER2-low + HER2-ultralow) lo confirmaron: pacientes con IHC 1+ (HER2-low) o incluso IHC <1+ (HER2-ultralow, recientemente definido) responden a T-DXd con mejora vs quimioterapia. Esto cambia el algoritmo: HER2 ahora es variable de 4 categorías, IHC 0 (verdadero negativo, no responde) / 1+ (low, T-DXd indicado en metastásico) / 2+ FISH-negativo (low, T-DXd indicado) / 3+ o 2+ FISH+ (positivo, anti-HER2 classical). Implicación: la categoría HER2-low/ultralow abarca ~60-70% de cánceres antes catalogados como HER2-negativos. Implicación práctica: testing HER2 debe revisarse periódicamente, especialmente al diagnóstico metastásico o ante progresión — porque expresión puede cambiar con tratamiento previo.

Si tienes diagnóstico de cáncer de mama: confirmar con tu oncólogo el status HER2 actual y reciente. Si tu reporte dice 'HER2-negativo' pero no especifica IHC 0 vs 1+: pídele a tu patólogo precisión. Importa para tratamiento. Si tu HER2 fue testeado hace años con la técnica antigua (HER2+ vs HER2-): podría requerir re-testing con tu tejido archivado para distinguir IHC 0 vs 1+ vs 2+. Si tienes recurrencia/metastásico: biopsia de la lesión metastásica idealmente (no asumir que expresa lo mismo que el tumor primario) — discordancia HER2 entre primario y metástasis es ~20-30%. Si tienes HR+/HER2-low metastásico: secuencia típica es endocrinoterapia ± CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abemaciclib) en primera línea, luego T-DXd como segunda línea. Si tienes triple-negativo HER2-low: T-DXd disponible post-quimioterapia. Costo y acceso: variable, conversar con asistente social oncológico para programas de cobertura.