Adicciones y trastorno por uso de sustancias

El trastorno por consumo de alcohol (AUD, alcohol use disorder) afecta ~10-15% de adultos en LatAm y EEUU, con consecuencias médicas, sociales, laborales y familiares significativas. Los fármacos aprobados (naltrexona, acamprosato, disulfiram) tienen eficacia modesta — number-needed-to-treat 5-12 para reducción significativa de heavy drinking days. Hasta 2024, no había clase farmacológica nueva con evidencia RCT robusta en >20 años. Trial Phase 2 de Hendershot 2025 (publicado JAMA Psychiatry): semaglutide bajo dosis (0.25 mg SC semanal, 6 dosis) en adultos con AUD que NO buscaban tratamiento, n=48 (estudio pequeño pero RCT bien diseñado). Resultados: reducción ~50% en heavy drinking days, reducción significativa de craving, reducción en intensidad de drinking. Magnitud comparable o ligeramente superior a naltrexona en trials históricos. Mecanismo: GLP-1 actúa sobre receptores GLP-1 en circuito mesolímbico (área tegmental ventral, núcleo accumbens) reduciendo señalización de dopamina por estímulos adictivos.

Si tienes AUD activo o problemas con alcohol y estás considerando tratamiento: NO autoprescribir semaglutide para esto. Es Phase 2 positivo, no aprobado para AUD, requiere validación Phase 3 antes de ser estándar. Las opciones aprobadas y de primera línea son: naltrexona oral 50 mg/día o LAI mensual (Vivitrol) — eficacia robusta, reduce craving y heavy drinking, NO útil si hay uso de opioides activos (precipita withdrawal); acamprosato 333 mg 2 cápsulas 3x/día — eficacia complementaria, mejor para abstinencia mantenida; disulfiram 250 mg/día — funciona vía aversión (toxicidad si se consume alcohol), requiere adherencia voluntaria y soporte. Combinación con tratamiento psicosocial mejora outcomes: CBT, motivational enhancement therapy, 12-step facilitation, contingency management. Si tienes obesidad concurrente + AUD: en algunos casos se usa semaglutide off-label para obesidad y el paciente reporta reducción colateral de consumo — efecto observado en práctica clínica, todavía no recomendado formalmente para AUD. NO confundir con 'cura del alcoholismo' — el efecto persiste mientras el medicamento se mantiene.

La naltrexona es antagonista de receptores opioides (mu, kappa, delta) que reduce las propiedades de recompensa del alcohol. Aprobada FDA para AUD desde 1994 (oral) y 2006 (formulación LAI mensual, Vivitrol). Para OUD (opioid use disorder), aprobada para mantenimiento post-detoxificación. Mecanismo en alcohol: bloquea recompensa hedónica mediada por endorfinas — reduce 'placer' del alcohol, reduciendo motivación a continuar bebiendo en una sesión y craving entre sesiones. Eficacia: meta-análisis Cochrane (Jonas 2014) mostró NNT ~12 para reducir return-to-any-drinking, NNT ~20 para heavy drinking. Magnitud modesta pero clinicamente meaningful. Vivitrol LAI mensual (380 mg IM): mejor adherencia que oral, especialmente útil en pacientes con dificultad adherencia o riesgo de discontinuación.

Si tienes AUD y quieres reducir consumo o lograr abstinencia: discute naltrexona con tu médico (medicina interna, psiquiatra, médico de familia con experiencia). Dosis oral: 50 mg/día (puede titular desde 25 mg). Vivitrol: 380 mg IM cada 4 semanas. Contraindicaciones: uso ACTIVO de opioides (precipita withdrawal severo), insuficiencia hepática aguda, hepatitis aguda, embarazo. Función hepática elevada moderada NO es contraindicación absoluta (titular). Efectos adversos comunes: náusea (~10%), mareos, dolor cabeza — generalmente transitorios. Si tu hígado está significativamente deteriorado por consumo crónico: precaución, monitoreo. Tratamiento adyuvante esencial: CBT específica para AUD, motivational interviewing, soporte 12-step si encajas, terapia grupal. La medicación SOLA tiene eficacia menor que medicación + psicoterapia. Si tu objetivo es abstinencia y naltrexona te ayuda parcialmente: agregar acamprosato (333 mg 2 cap 3x/día) puede ser sinérgico. Si tienes OUD activo o reciente: NO usar naltrexona hasta 7-14 días sin opioides, evaluación clínica + posible naloxone challenge para confirmar abstinencia.